El problema del diagnóstico
Continuamos con esta serie de lecturas en los que tratamos los diferentes aspectos relacionados con los TCA. En capítulos anteriores dibujamos un plano general, además de reflexionar sobre el importante papel que tiene la educación y la cultura sobre la construcción de los cánones de belleza y su relación por lo tanto con estas alteraciones del comportamiento alimentario.
En este segundo capítulo hablaremos y reflexionaremos sobre un aspecto complejo y controvertido como es el diagnóstico y el DSM-5.
Cómo se diagnostica oficialmente un TCA
El diagnóstico de los TCAs se basan en una serie de pruebas de diferentes características. Se realiza un ‘screening’ o test que evalúa los aspectos conductuales, que el doctor realiza a las pacientes (o su círculo de confianza).
Estas preguntas están diseñadas por la APA (Asociación Americana de Psiquiatría), y recogidas en el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de las enfermedades mentales). Se evalúan aspectos como el historial familiar, el patrón alimentario o la realización de ejercicio físico, con la finalidad de detectar comportamientos o pensamientos que reflejen una relación con la comida y la imagen corporal conflictiva.
A todo esto se suman exámenes médicos, como la mediciones antropométricas típicas, como el peso y la talla, o perímetros de cintura y cadera, o análisis sanguíneos para determinar niveles de micronutrientes o marcadores bioquímicos. Con todos estos datos recogidos, el DSM-5 diagnostica y clasifica los diferentes tipos de TCAs.
Además, el manual realiza una clasificación de ‘riesgo’ dependiendo de diferentes factores. En el caso de la anorexia, el IMC es el principal parámetro. Así, puede ser calificada como leve, si el IMC es menor a 17, pasando a extrema si es menor que 15.
En la bulimia nerviosa y el trastorno de atracón, la clasificación se basa en el número de veces que se realizan los comportamientos característicos. En el caso de la bulimia, es la cantidad de veces que se realizan las ‘acciones compensatorias‘ a la semana. Por último, el trastorno por atracón, lo es la cantidad de episodios de consumo compulsivo de comida semanal.
El DSM-5 refleja un método de diagnóstico mejorable, una perspectiva obsoleta acerca del diagnóstico y tratamiento de los TCA.
El problema del DSM-5 con el diagnóstico
En primer lugar, el DSM-5 presenta deficiencias debido a que se basa su diagnóstico en los síntomas, en lugar de hacerlo en las causas que desencadenan esta forma de actuar.
Si no identificamos claramente el motivo por el cual padecemos estas relaciones tormentosas con la comida y nuestro entorno, ¿cómo vamos realizar un tratamiento eficaz? No tiene ningún sentido tratar y diagnosticar problemas conductuales como si de una gripe se tratara.
Que la detección se realice principalmente desde un plano físico en lugar de valorar los aspectos psico-conductuales, hace que sea un método ineficiente e incluso contraproducente.
Se infradiagnostican casos de anorexia o bulimia nerviosa en estados precoces, ya que aún no se ha llegado a observar una bajada del peso evidente aunque se empiecen a apreciar comportamientos o pensamientos que inducen a ello.
Además, en el caso del trastorno por atracón, el método de detección es también muy mejorable, ya que es común que las personas que lo padecen muestren un «»»»»IMC normal»»»»», haciendo complicado realizar un diagnóstico fiable.
El tratamiento también se realiza siguiendo este enfoque. Se basa en reestablecer el «»»»‘IMC ideal'»»»»» de los pacientes. Esto es un error, ya que el IMC NO es un indicador de salud fiable. Factores como la composición corporal o la propia morfología influyen notablemente en sus valores.
El peso ideal debería de ser un peso el cual podamos mantener con facilidad, nos permita cumplir con nuestras funciones hormonales, y sobre todo, el que nos permita mantener una buena relación con la comida.
Es por esto por lo que pueden llegar a producirse recaídas tras el tratamiento de las pacientes. Se debería de hacer hincapié en las causas por las cuáles se producen estos trastornos de la conducta, en lugar de en las consecuencias.
Otro de los puntos negativos son las etiquetas del diagnóstico: catalogar de extremo, moderado o leve el padecimiento de la anorexia, bulimia y otros TCA. Puede tanto estigmatizar, como incluso promover la competitividad entre las pacientes, por ver quien alcanza el cuerpo más delgado.
No debemos de olvidar que uno de los principales desencadenantes de estas alteraciones de la conducta es la presión social que se ejerce sobre la imagen corporal. Calificar la respuesta que podamos desarrollar ante estas presiones de extrema, no hace ningún bien a nadie.
No es significativo que las personas que padezcan bulimia nerviosa realicen acciones compensatorias 3 veces a la semana, o 5. Lo único que conseguimos es encasillar a las pacientes. No las estamos ayudando.
A todo esto, añadimos el criterio de inclusión o exclusión de «»»»»enfermedades mentales»»»»» del manual. Quedan registradas como enfermedades mentales condiciones como el ‘síndrome de la alimentación nocturna‘, caracterizado por episodios de alimentación compulsiva durante la noche; el trastorno de la purga, (difícilmente diferenciable de la bulimia nerviosa), o incluso el insomnio. No hay suficiente evidencia científica para catalogar estas condiciones como «psicopatologías», o para diferenciarlas de las ya existentes.
Una de las posibles causas de este fenómeno pueden ser las presiones ejercidas por parte de las farmacéuticas o los psiquiátricos, para poder así ampliar su volumen de negocio, basado en el tratamiento farmacológico.
En definitiva, es un manual construido desde una perspectiva demasiado clínica. Es necesario que los psicólogos sean críticos acerca de esto, y no basen su intervención en este manual, como de un libro de recetas para personas se tratara.
Es triste pensar como la APA no es capaz de elaborar unos criterios coherentes y bien fundamentados tras cinco entregas del DSM. Y lo peor, es que las perjudicadas somos las pacientes, en un momento en el que la prevalencia está creciendo cada vez más.
Una identificación y tratamiento de calidad e individualizado de estos problemas debe de ser la base de toda actuación, evitando así el infra o sobrediagnóstico, además tratamientos ineficaces, basados en la acción farmacológica.
La terapia psico-conductual debe de ser el pilar fundamental para tratar los TCA, ayudándonos a reconectar con nosotras mismas y nuestro entorno, consiguiendo así que la alimentación y la imagen corporal sea un elemento más de nuestra vida, en lugar de girar todo en torno a ello.
Referencias:
(1) DSM-V DIAGNOSTIC CRITERIA FOR EATING DISORDERS, Institute of Eating Disorders.
(2) EVALUATION AND DIAGNOSIS, National Eating Disorders Asociation.
(3) Timothy Thomason, 2014, Criticisms, Limitations, and Benefits of the DSM-5, Arizona Counseling Journal.